Opieka koordynowana - wyższy standard opieki POZ
Opieka koordynowana w Podstawowej Opiece Zdrowotnej to model opieki nad Pacjentem z chorobą przewlekłą, który znacznie zwiększa możliwości diagnostyczne i terapeutyczne lekarza rodzinnego.
W standardowym modelu lekarz POZ posiada ograniczony zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych. Wiele specjalistycznych badań koniecznych do zdiagnozowania Pacjenta jest poza jego zasięgiem. Musi on wtedy skierować chorego do poradni specjalistycznej, gdzie otrzyma skierowanie na potrzebne badanie.
Dzięki wdrożeniu w naszej placówce modelu opieki koordynowanej w POZ poszerzyliśmy swój wachlarz świadczeń zdrowotnych. Oznacza to, że w sytuacjach medycznie uzasadnionych lekarz rodzinny może zlecić Pacjentowi więcej badań, bez konieczności wizyty u lekarza specjalisty udzielającego świadczeń w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Skraca to czas potrzebny na wykonanie diagnostyki, postawienie diagnozy i wprowadzenie właściwego leczenia.
Jako ośrodek zdrowia w ramach opieki koordynowanej zapewniony mamy również stały kontakt ze specjalistami z zakresu wybranych dziedzin medycyny, co ułatwia prowadzenie kompleksowej opieki nad Pacjentem. W zależności od stanu zdrowia pacjenta, lekarz rodzinny decyduje o poradzie konsultacyjnej. Konsultacja może odbyć się w formie rozmowy lekarza POZ z lekarzem specjalistą z zakresu chorób pacjenta lub bezpośredniej wizyty chorego w gabinecie specjalisty. Ponadto, wszystkie konsultacje i badania odbywają się zawsze na terenie naszej przychodni. Jest to duże ułatwienie dla osób mających problem z dojazdem, bowiem wszystkie świadczenia opieki koordynowanej realizowane są w jednym miejscu.
Kto może być objęty opieką koordynowaną?
O tym kto zostanie włączony do opieki koordynowanej w Podstawowej Opiecie Zdrowotnej zawsze decyduje lekarz rodzinny. Decyzję podejmuje na podstawie wytycznych Narodowego Funduszu Zdrowia ustalonych na mocy rozporządzeń Ministra Zdrowia. Głównymi kryteriami są schorzenia Pacjenta oraz stopień zaawansowania choroby. Co ważne, taka osoba musi należeć do poradni POZ naszego ośrodka.
W opiece koordynowanej wyróżniamy kilka ścieżek diagnostyczno-terapeutycznych, w ramach których badamy i leczymy Pacjenta. Leczenie oparte jest na rocznym Indywidualnym Planie Opieki Medycznej (IPOM), opracowanym przez lekarza POZ w porozumieniu z Pacjentem. Nasza przychodnia realizuje opiekę koordynowaną w zakresie ścieżki diabetologicznej i kardiologicznej.
- WYKAZ CHORÓB KWALIFIKUJĄCYCH DO OPIEKI KOORDYNOWANEJ W RAMACH ŚCIEŻKI DIABETOLOGICZNEJ
- cukrzyca insulinozależna
- cukrzyca insulinoniezależna
- inne określne i nieokreślone postacie cukrzycy
- stan przedcukrzycowy
- WYKAZ CHORÓB KWALIFIKUJĄCYCH DO OPIEKI KOORDYNOWANEJ W RAMACH ŚCIEŻKI KARDIOLOGICZNEJ
- nadciśnienie tętnicze
- choroba niedokrwienna serca
- migotanie i trzepotanie przedsionków
- niewydolność serca
Co zyskuje Pacjent dzięki opiece koordynowanej?
Roczny plan opieki medycznej zakłada kompleksowe wsparcie Pacjenta w jego chorobach przewlekłych poprzez możliwość kierowania chorego na dodatkowe badania specjalistyczne oraz wymagane konsultacje z lekarzem specjalistą. Dodatkowo, Pacjentowi przysługują inne świadczenia zdrowotne takie jak konsultacje dietetyczne oraz porady edukacyjne udzielane przez pielęgniarkę lub lekarza. W trakcie edukacji Pacjent poszerza swą wiedzę na temat problemów zdrowotnych, które go dotykają, zaleceń dietetycznych i zachowań prozdrowotnych, do których powinien się stosować oraz konsekwencjach wynikających z ich zaniechania. Zostaje poinstruowany jak prawidłowo wykonywać pomiary ciśnienia krwi i/lub poziomu cukru oraz zwiększa swoją świadomość na temat roli profilaktyki.
Dodatkowe badania diagnostyczne dostępne dla lekarza POZ w ramach ścieżki diabetologicznej:
- albuminuria (badanie laboratoryjne z dobowej zbiórki moczu),
- UACR (badanie laboratoryjne z próbki moczu),
- USG Doppler naczyń kończyn dolnych.
Dodatkowe badania diagnostyczne dostępne dla lekarza POZ w ramach ścieżki kardiologicznej:
- NT-proBNP (badanie laboratoryjne z krwi),
- albuminuria (badanie laboratoryjne z dobowej zbiórki moczu),
- UACR (badanie laboratoryjne z próbki moczu),
- holter EKG,
- holter ciśnieniowy (RR),
- ECHO serca przezklatkowe,
- USG Doppler tętnic szyjnych i naczyń kończyn dolnych.
Wskazówki i przydatne informacje na temat badań
Większość badań laboratoryjnych wykonuje się na czczo. Oznacza to, że ostatni posiłek można spożyć od 8 do 12 godzin przed pobraniem krwi. Rano przed badaniem nie wolno także przyjmować żadnych płynów, z wyjątkiem niewielkiej ilości wody. W miarę możliwości nie przyjmować porannej porcji stale przyjmowanych leków (decyzję taką zaleca się skonsultować z lekarzem). Przed badaniem nie należy również palić papierosów. Dzień przed kolacja powinna być lekkostrawna, należy także wyeliminować alkohol i tłuste potrawy, aby wynik badania był miarodajny.
Mocz do badania pobiera się rano zaraz po przebudzeniu. Przed pobraniem próbki należy dokładnie umyć ręce oraz okolicę ujścia cewki moczowej (wytrzeć suchym, czystym ręcznikiem jednorazowym) - pozwala to uniknąć przedostania się bakterii z powierzchni skóry do próbki oddawanego moczu. Do pojemnika oddaje się mocz z tzw. "środkowego strumienia" - oznacza to oddanie pierwszej niewielkiej ilości moczu do toalety, następnie pobrać mocz do pojemnika, zaś końcową porcję moczu ponownie oddać do toalety. Pojemnik z pobraną próbką należy szczelnie zamknąć i jak najszybciej dostarczyć do Punktu Pobrań. Jeżeli nie jest to możliwe, naczynie przechowywać w lodówce do czasu dostarczenia do Punktu.
Próbkę moczu należy oddawać w pojemnik jednorazowy. Pojemniki dostępne są w Punkcie Pobrań lub do kupienia w aptece.
Dobową zbiórkę moczu wykonuje się w celu dokładnego określenia ilości składników przedostających się z nerek do moczu w ciągu doby.
Do jej wykonania potrzebny jest czysty, zamykany zbiornik z miarką o pojemności 2-3 litry. Przez całą dobę pojemnik z moczem przechowywać w lodówce.
Zbiórkę należy rozpocząć w godzinach porannych i prowadzić ją przez okres pełnych 24 godzin. Pierwszą porcję moczu należy oddać do toalety, każdą kolejną w całości przelewać do przygotowanego wcześniej zbiornika. Na kartce należy zanotować dokładną godzinę rozpoczęcia zbiórki. Ostatnią porcję moczu należy oddać następnego dnia rano o tej samej godzinie, o której oddano pierwszą porcję dnia poprzedniego. Zapisać na kartce dokładną godzinę zakończenia zbiórki. Po zakończeniu dobowej zbiórki zawartość pojemnika dokładnie wymieszać, zmierzyć całkowitą objętość moczu, a następnie odlać próbkę do jednorazowego pojemnika (ilość wymaganej próbki określa Punkt Poboru; zazwyczaj 50-100 ml). Do laboratorium dostarczyć pojemnik z próbką moczu oraz kartkę z zapisaną dokładną godziną rozpoczęcia i zakończenia zbiórki, całkowitą objętością zebranego moczu oraz wagę i wzrost Pacjenta.
Przed badaniem należy unikać intensywnego wysiłku fizycznego. Nie wykonywać badania w trakcie infekcji dróg moczowych.
Uwaga! Jeśli z jakiejś przyczyny w trakcie 24-godzinnej zbiórki pominięto choćby jedną porcję moczu, zbiórkę należy przeprowadzić ponownie w innym dniu. W przeciwnym razie wynik badania nie będzie wiarygodny.
Badanie echokardiografii wykonuje się za pomocą aparatu USG. Lekarz przeprowadzający badanie smaruje klatkę piersiową w obrębie serca chorego specjalnym żelem i przy użyciu głowicy obserwuje narząd.
Badanie jest nieinwazyjne i bezbolesne. Nie wymaga żadnego przygotowania, jednak prosimy przynieść ze sobą wszelką dokumentację kardiologiczną, w tym wynik z ostatniego badania echo serca.
Echokardiografia pozwala ocenić położenie i budowę serca, funkcjonowanie jam i zastawek serca, przepływu krwi oraz dużych naczyń krwionośnych, co jest niezbędne w diagnostyce pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Warto zastosować tę technikę badań u osób skarżących się na duszność czy ból w klatce piersiowej oraz w sytuacji słyszalnych szmerów przy badaniu stetoskopem. Najczęściej wykonywana jest u Pacjentów cierpiących na:
- niewydolność serca,
- chorobę niedokrwienną serca,
- naciśnienie tętnicze,
- wrodzone wady serca,
- uszkodzenie serca po przebytych zawałach i udarach.
Badanie wykonuje się w celu monitorowania pracy mięśnia sercowego przez 24 godziny na dobę. Zasadne jest to w sytuacji, gdy zaburzenia rytmu serca mają charakter napadowy, nie trwają długo i wykrycie ich na zwykłym badaniu EKG jest trudne do wykonania.
W celu przeprowadzenia badania Pacjent ma założone specjalne urządzenie rejestrujące przy pomocy elektrod przytwierdzonych w kilku miejscach do klatki piersiowej.
Badanie jest całkowicie nieinwazyjne i bezpieczne. Zaleca się aby przed badaniem umyć powierzchnię skóry oraz nie stosować żadnych kremów i balsamów. Mężczyźni powinni pozbyć się owłosienia. Jedynym utrudnieniem dla Pacjenta jest zakaz kąpieli i brania prysznica, aby nie uszkodzić aparatury.
Za pomocą urządzenia lekarz dokonuje obserwacji pracy serca w różnych warunkach - podczas wykonywanych przez Pacjenta codziennych aktywności, wysiłku fizycznego, jak również podczas odpoczynku i snu. Holter EKG pozwala wykryć wiele nieprawidłości, między innymi: kołatanie serca, bradykardię, tachykardię i migotanie przedsionków. Jest także pomocne przy konieczności zdiagnozowania niewyjaśnionych zasłabnięć lub omdleń.
Holter ciśnieniowy polega na automatycznym pomiarze ciśnienia tętniczego krwi przez 24 godziny na dobę. Dokonuje pomiaru wartości ciśnienia skurczowego, ciśnienia rozkurczowego oraz częstotliwość rytmu serca. Badanie to stosuje się u Pacjentów z zaburzeniami ciśnienia tętniczego, w celu zdiagnozowania nadciśnienia i monitorowania efektów jego leczenia, a także zweryfikowania czy skoki ciśnienia związane są z "efektem białego fartucha". Dzieje się tak w sytuacji, gdy Pacjent odczuwa nagły skok ciśnienia w efekcie stresu związanego z wizytą w gabinecie lekarskim. Dlatego ważne jest, by podczas noszenia aparatu Pacjent nie ograniczał się w codziennych czynnościach i funkcjonował normalnie.
Badanie jest nieinwazyjne i nie ma żadnych przeciwwskazań do jego wykonania. Do badania warto ubrać koszulkę z krótkim rękawem. Można założyć okrycie wierzchnie, ale powinno być luźne, aby nie zaburzało pracy aparatu. W czasie trwania badania nie można brać kąpieli ani prysznica.
Urządzenie zbudowane jest podobnie do tradycyjnego ciśnieniomierza - posiada mankiet zakładany na ramię, który w określonych odstępach czasu napełnia się powietrzem oraz jednostkę centralną, która automatycznie mierzy ciśnienie i zapisuje wynik na karcie pamięci.
Badanie Dopplera wykonywane jest na aparacie USG przy użyciu głowicy liniowej.
Jest całkowicie nieinwazyjne i bezbolesne. Nie wymaga żadnego przygotowania, jednak Pacjenci, którzy mieli wcześniej wykonywane badanie dopplerowskie proszeni są o przyniesienie ze sobą wyników.
Badanie Dopplera służy do sprawdzenia kondycji naczyń krwionośnych - oceny przepływu krwi w tętnicach lub żyłach. Pozwala na wykrycie niedrożności naczyń wywołanych zmianami miażdżycowymi, nieprawidłowości w budowie ściany naczyń krwionośnych czy niewydolności żylnej i żylaków. Badanie wykorzystywane jest także w diagnostyce tętniaków. Niezbędne jest w celu zmierzenia efektów leczenia choroby zakrzepowo-zatorowej oraz do klasyfikacji do zabiegu chirurgicznego naczyń krwionośnych.
